电子游戏正规个人会员申请表

电子游戏正规个人会员申请表

发证日期_____________

证书编号_____________

以下由申请人填写

申请会员类别                        

姓名（中文及拼音）                     出生年月                    性    别             

身份证号码                             文化程度                    国    籍              

毕业院校                               专    业                

现工作单位                             职    务                

联系地址                                                           邮政编码                      

联系电话                 手机                   电子邮箱                 传    真_________________

工作经历

主要业绩

申请人声明：表内所填内容完全属实，本人自愿加入电子游戏正规，并保证遵守《电子游戏正规章程》

（证书有效期为一年。证书到期后更换新证书，需提供资料：旧证书原件、本人一寸证件照两张，费用300元并提供联系方式和地址到电子游戏正规。）

申请人签名：               年      月     日

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以下由发证机关填写

变更记录（变更项目、时间、内容）